La biblioteca medica virtuale (BMV)

o… meglio, un

Centro di Documentazione per il Governo Clinico (CDGC).

Con il motto “sapere fa bene alla salute”, è stata presentata quasi due anni fa la Biblioteca Medica Virtuale (BMV) di Bolzano, il primo grande progetto italiano capace di mettere a disposizione degli operatori della Sanità pubblica l’accesso gratuito ad oltre 3600 riviste e alle più importanti banche dati mediche a livello internazionale. Partendo dall’esigenza di ottimizzare il sapere presente in Biblioteca e  contando soprattutto su una comoda fruizione on-line del materiale, questo progetto  punta a costruire un contenitore per le attività di aggiornamento promosse dai vari dipartimenti, rivolto anche al personale extraospedaliero: se è sul setting di lavoro che nasce la domanda di conoscenze, è “sul campo”, ovvero su ogni computer degli operatori che tale domanda informativa dovrebbe essere evasa.

La finalità enunciata della BMV di Bolzano è quella di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria ai cittadini, attraverso la diffusione del “sapere” medico e scientifico, razionalizzare e coordinare l’acquisto delle risorse online delle istituzioni sanitarie altoatesine. La biblioteca diventerebbe così un luogo virtuale di raccordo culturale delle diverse attività mediche e scientifiche che si svolgono all’interno dell’Ospedale e nelle strutture ad esso collegate : solo in questo modo sarà possibile conseguire un apprendimento capace di modificare i comportamenti clinici, assistenziali e gestionali.

Ottimizzare gli investimenti per l'aggiornamento va di pari passo con il diffondersi di una visione orientata alla medicina, al nursing e all'assistenza sanitaria basate sulle evidenze scientifiche, le cosiddette  "prove di efficacia" e che rappresenta il background culturale del progetto altoatesino. Anche in una struttura non universitaria quindi veniva aperto a tutti gli operatori sanitari l’accesso alle abbondanti risorse informative  attraverso i computer presenti sulle scrivanie di lavoro. Del resto, le ricerche condotte a livello internazionale confermano l'importanza dell’aggiornamento attraverso le riviste e i database specializzati ; medici e personale infermieristico sembrano dedicarsi all'apprendimento ben più degli studiosi di altre discipline scientifiche: trascorrono oltre 300 ore l'anno leggendo pagine utili per l'aggiornamento professionale, circa il doppio del tempo che impegna astronomi e fisici, e oltre il triplo del tempo che gli ingegneri occupano con la lettura. Le riviste scientifiche sono il principale strumento per l’educazione continua, che da qualche anno costituisce un obbligo formativo. I periodici medici sono la fonte di conoscenza più utilizzata, prima ancora del confronto con i colleghi, della partecipazione ai congressi e dei colloqui con gli informatori scientifici delle industrie farmaceutiche. Una inchiesta ci  rivela che  un medico ospedaliero "si nutre" con una media di 206 articoli ogni mese, proprio per rispondere agli interrogativi clinici che si presentino alla sua attenzione al ritmo di due quesiti ogni tre pazienti visitati.
D’altra parte l'abbonamento alle riviste costa sempre di più ed è insostenibile se pagato personalmente. Per questa ragione, se nel 1977 un clinico era abbonato in media a 5 riviste, oggi gli abbonamenti personali sono diventati due. Il sistema bibliotecario assume dunque un ruolo ancora più importante, non soltanto per la funzione di orientamento, messa in atto attraverso la proposta di fonti di informazione autorevoli ed affidabili, ma soprattutto per la potenzialità di razionalizzare le acquisizioni e di calmierarne la spesa. Un'indagine sulle abitudini di lettura di  sanitari statunitensi, evidenzia come uno ogni quattro articoli letti dal medico sia fornito a quest'ultimo dalla biblioteca del proprio Istituto; ma non solo: ai lavori scientifici forniti dal sistema bibliotecario l'operatore sanitario dedica il 50 % in più del tempo rispetto agli articoli reperiti autonomamente, a testimonianza del maggior valore della letteratura proveniente dalla biblioteca.

Orientarsi nei periodici elettronici

L’entusiasmo di disporre di una Biblioteca Virtuale con vaste banche dati e periodici online  si ridimensiona con la conoscenza di vantaggi e svantaggi di questi prodotti.

Rispetto alle riviste pubblicate solo nel formato tradizionale, i periodici elettronici (P.E.) permettono di effettuare ricerche veloci nel testo degli articoli e negli indici della rivista;  nei documenti pubblicati possono essere inseriti materiali multimediali e grafici a colori ad un costo relativamente contenuto;  gli articoli possono prevedere gli ipertesti dove il testo può suggerire al lettore sia la consultazione di altre parti dello stesso documento, sia di altri materiali (testi, immagini, ecc.) disponibili sull’ web;  il tempo di pubblicazione degli articoli è molto ridotto rispetto ai tempi di stampa; il documento di proprio interesse può essere memorizzato sul computer del lettore ai fini di una successiva consultazione; i lettori possono interagire con gli autori, richiedendo precisazioni sul testo, sollecitando approfondimenti, avanzando dubbi o obiezioni.

Numerose riviste, poi, hanno deciso di differenziare il contenuto della versione cartacea da quello della versione elettronica. Quest’ultima può ospitare rubriche e sezioni originali e versioni più ampie degli stessi articoli pubblicati sulla versione a stampa, corredate da approfondimenti o da un’iconografia più dettagliata e completa. Questo modello di publishing ha visto tra i protagonisti  il gruppo del  British Medical Journal che ha coniato l’acronimo ELPS, vale a dire “Electronic Long, Paper Short”. Questo trend in futuro ci porterà verosimilmente ad avere per maggior parte degli articoli una versione più ricca online  mentre  l’edizione a stampa diventerà una sorta di selezione dei contenuti principali presenti in rete.

La realtà disomogenea  dell’editoria medica complica il progetto di avere una biblioteca integralmente digitale: oggi non tutte le riviste hanno l’equivalente elettronico in vendita, talvolta il costo della versione  elettronica è esorbitante,  talvolta viene venduto solo in associazione con il cartaceo, talora viene venduto solo per pacchetti di più riviste dello stesso editore o dell’aggregatore. Possono esserci problemi di accedere alle pagine della rivista ; non sempre viene concessa l’utilizzazione attraverso una semplice password  ma esclusivamente attraverso un I.P. per un numero limitato di computers; talora l’indirizzo non funziona per problemi della rete locale, per il cattivo  settaggio del computer, per insufficiente  velocità di connessione, per il cambio di indirizzo da parte dell’editore ed aggregatore. Infine le pagine possono non aprirsi perchè è imperfetta la procedura di autentificazione , il programma di visualizzazione o per problematiche sul server ospitante. Il gradimento da parte dei lettori del nuovo format editoriale proprio dei P.E. non esclude che gli operatori sanitari siano portati a preferire definitivamente la fruizione “just-in-time” degli articoli e ciò rischierebbe di condizionare la messa in atto di un corretto “critical appraisal” della letteratura biomedica.

Anche se ci mette facilmente a disposizione la maggior parte del materiale documentale dai computer nell’ospedale, nello studio, a volte anche da casa, il prodotto elettronico si dimostra quindi  ancora un po’ acerbo, non sempre ben fruibile. Mentre il ruolo delle più importanti banche dati digitali ( vedi Cinhal, Embase, Cochrane, Clinical Evidence) si è ben affermato, i P.E. ancora non sostituiscono completamente le riviste realizzate in maniera tradizionale (cartaceo) : la rivista tradizionale ha ancora straordinarie qualità di fruizione come confermato da recenti analisi dei comportamenti di lettura con  preferenza, da parte del medico, per il formato cartaceo (70% vs 30%).  Infine, si è rilevato che le riviste e i lettori sfruttano ancora molto poco il potenziale interattivo della rete: la funzione di risposta rapida che permette un feedback da parte dei lettori dopo la pubblicazione è offerta da una bassa percentuale di riviste e viene poco utilizzata: l’82% degli articoli che offriva questa possibilità non aveva accessi.  

E’ probabile che in futuro il ruolo dei P.E. diventerà preponderante: già oggi è assai frequente apprendere di nuove riviste direttamente “born digital”. Il ruolo dei P.E. si rafforzerà anche per la loro capacità di integrarsi al meglio con le nuove forme di didattica,  universitaria che post universitaria.

Al momento gli esperti consigliano di affiancare al materiale documentale della Biblioteca Virtuale, per ogni equipe medica, l’abbonamento in cartaceo di almeno un paio di riviste internazionali di maggior prestigio, quali New England Journal of Medicine, Lancet, Jama, Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, favorendo la lettura abituale di almeno un paio di esse per intero, possibilmente  associandola ad un paio di riviste di maggior impact factor della propria specialità.

Il progetto dell’ASL 22

L’ASL 22 di Bussolengo ha in corso un progetto con l’obbiettivo di realizzare una biblioteca medica virtuale inserita in un Centro di Documentazione per il Governo Clinico, sull’idea elaborata dall’Ufficio Miglioramento Continuo della Qualità . Un progetto di queste caratteristiche è stato da poco implementato nella Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia contando sul forte impegno della Direzione Sanitaria e Dipartimenti  e su di una valida struttura bibliotecaria esistente.

Poichè l’attività clinica quotidiana  è sempre più basata su dati e pubblicazioni di carattere scientifico che validino scelte, metodi, percorsi diagnostici e terapie , diventa essenziale la immediata disponibilità di un elevato numero di fonti (manuali, linee-guida  ma soprattutto periodici e banche dati nei vari formati) per la consultazione corrente. Ritenendo che  l’accesso alle conoscenze rappresenti una condizione fondamentale per favorire sia un'efficace ed efficiente pratica clinica, sia una razionale e moderna  gestione dei servizi sanitari, la direzione dell’ASL sarà in grado di fornire comodamente agli operatori  le conoscenze  di cui necessitano, creando le condizioni per il miglioramento continuo della qualità e contribuendo ad una migliore assistenza sanitaria per tutti i cittadini.

La particolare logistica delle strutture sanitarie dell’ASL di Bussolengo e la difficoltà di fruire di strutture bibliotecarie tradizionali,  beneficerebbe grandemente di risorse online. 

Nel progetto è previsto che il Centro di Documentazione  ha in carico la  formazione specifica degli operatori sanitari, non solo medici, facendone maturare le capacità di base ad orientarsi nelle informazioni scientifiche (“information literacy”), ove per information literacy si intende quell’insieme di abilità che non solo ci mettono in grado di saper cercare e trovare l’informazione adeguata alle nostre necessità informative attraverso strategie appropriate, ma ci consentono anche di saperla contestualmente selezionare, valutare e riutilizzare in modo formalmente, eticamente e legalmente corretto . 

La denominazione di Centro di Documentazione per il Governo Clinico (CDGC) si basa sul ruolo pivotale del governo clinico del sistema sanitario. La Legge Regionale n° 22/02 prevede espressamente l’attuazione del “Governo Clinico”, inteso come “strategia complessiva aziendale finalizzata al miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari erogati e al raggiungimento/mantenimento di standard sanitari di livello più elevato possibile nei limiti delle risorse disponibili.  Garantire una buona qualità dell’assistenza è oggi probabilmente uno dei maggiori problemi  che i sistemi sanitari si trovano ad  affrontare anche alla luce delle crescenti aspettative dei cittadini. La qualità dell’assistenza è il risultato finale di un complesso intreccio di fattori che riassumono le capacità di gestione di un sistema sanitario, il grado di razionalità nell’uso delle risorse disponibili, le sue competenze nel governo delle innovazioni biomediche, di gestione del rischio e della sua capacità di indirizzare i comportamenti professionali degli operatori verso scelte diagnostico-terapeutiche giuste ed efficaci.

Il progetto vede il servizio CDGC  in staff alla Direzione Sanitaria e collegato strettamente (in senso funzionale, secondo  le metodiche del “team working”)  all’Area del Governo Clinico. Il CDGC si propone di dare supporto al Sistema Qualità aziendale previsto dall’accreditamento regionale in una politica di Clinical Governance che si avvale di informazioni e conoscenze scientifiche finalizzate a decisioni cliniche improntate ad una maggior efficacia, sicurezza e appropriatezza clinica. Il CDGC ovviamente si ispira alla metodologia della medicina e della  assistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia  (EBM - EBHC); essa si attua con questi classici step:

-formulare correttamente un quesito clinico cui sia possibile dare risposta;

-trovare le “prove” in banche dati o sintesi di letteratura secondaria;

-valutarne la qualità;

-considerarne l’applicabilità al paziente individuale e confrontarsi con quest’ultimo per verificare il gradimento della strategia clinica ipotizzata;

-infine attuare il processo e valutare i risultati ottenuti.

Alla fine l’ASL 22 disporrà di un portale attrezzato con le copiose risorse informative stanziali, i collegamenti già selezionati per le altre fonti di conoscenza nel web e di interessanti sezioni da implementare progressivamente. Il portale della biblioteca potrà ad esempio  contenere (con i vari link) tutto il lungo elenco delle riviste e delle banche dati ad accesso gratuito.

Nelle pagine della Biblioteca Virtuale potranno esser pubblicati periodicamente selezioni della letteratura, richiami a news della giornalologia medica, percorsi didattici, ma si potrà anche creare una sezione di informazioni su azioni di miglioramento della qualità rivolte a laici e pazienti. 

Un obbiettivo ambizioso del CDGC è infine quello di riuscire a sviluppare una infrastruttura specifica per l’implementazione del Governo Clinico, quale la CEU ( Clinical Effectiveness Unit) strettamente collegata alla Rete Aziendale per la qualità e l’accreditamento: compito preciso del CDGC è infatti quello di rendere sistematico e costante l’utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica (linee  guida, percorsi clinico-assistenziali, procedure operative, protocolli, audit clinico e strumenti per la gestione del Rischio Clinico e  del Medical Technology Assessment).