La neurografia dei nervi sensitivi della coscia.

R. Bassi
Legnago, Verona

I principali nervi sensitivi della coscia sono:

• il nervo femoro - cutaneo laterale
• il nervo femoro - cutaneo mediale ( o anteriore)
• il nervo femoro - cutaneo posteriore

Il loro studio è di utilizzo limitato in un laboratorio di emg clinico per la infrequente patologia in cui sono coinvolti e la scarsità dei dati di riferimento.

Cenni anatomici :

• il nervo cutaneo- laterale del femore (CLFN) nasce dalla divisione posteriore dei rami anteriori del secondo e terzo segmento lombare, decorre nel plesso lombare dapprima dietro il muscolo psoas, poi al di sopra del muscolo iliaco in uno sdoppiamento della sua guaina, esce infine dal bacino passando sotto la spina iliaca anteriore superiore fra le due inserzioni del ligamento inguinale e dopo 2-3- cm diviene sottocutaneo. Si divide infine in un ramo posteriore che innerva la cute della faccia supero-esterna dell’anca e in un ramo anteriore che innerva la faccia antero-laterale della coscia fino al ginocchio, in un area a forma ellittica.
• il nervo cutaneo- mediale del femore (CMFN) origina dal nervo femorale 4 cm distalmente al ligamento inguinale, incrocia l’arteria femorale all’apice del triangolo femorale e si divide in un ramo anteriore e uno posteriore : il ramo anteriore innerva la cute della coscia anteromedialmente mentre il ramo posteriore una parte della cute della gamba appena sotto il ginocchio.
• il nervo cutaneo- posteriore del femore (CPFN) origina dalla divisione anteriore e posteriore dei primi tre segmenti sacrali: abbandona la cavità pelvica distalmente al muscolo piriforme ; scende nella regione posteriore della coscia dietro il capo lungo del bicipite femorale. Innerva la cute della faccia posteriore della coscia ed un’area variabile della cute della cavità poplitea.

Tecnica neurografica :

• Il CLFN viene stimolato con tecnica antidromica con elettrodi di superficie posti per la stimolazione al livello della spina iliaca antero-superiore, e per la registrazione sulla faccia laterale della coscia a circa 18 cm . Come per gli altri nervi si aggiusta eventualmente la posizione dei registranti ( a coppetta od eventualmente con piccoli aghi monopolari) ove il paziente avverte in modo più intenso lo stimolo : talora c’è bisogno di utilizzare aghi monopolari anche per gli stimolanti : la banda passante può essere settata di 20-2000 Hz con stimolo a 0.1 msec di durata con frequenza di 2 Hz. In genere si utilizza un limitato averaging.
• Il CMFN è stimolato appena lateralmente all’arteria femorale all’inguine : gli elettrodi di registrazione sono posizionati a circa 14 cm distalmente su una linea ideale che congiunge l’arteria femorale stessa al bordo mediale della patella.
• Il CPFN è registrato circa 6 cm prossimalmente al punto di mezzo della fossa poplitea sulla linea mediana, mentre la stimolazione è effettuata 12 cm prossimalmente su una linea ideale che va verso la tuberosità ischiatica.

Reperti nel normale ed in patologia :

I Sap vengono ottenuti in tutti i soggetti normali, se non per il CLFN che può non essere valutabile ( come regola bilateralmente) in circa il 15% dei casi .

La VCS è sempre superiore ai 51 metri/s per i tre nervi.

Le ampiezze risultano attorno ai 3 micronvolt per il laterale, sui 6 micronvolt per gli altri nervi. Buona la correlazione rispetto l’ampiezza e VCS dell’arto controlaterale e sopratutto tra CMFN e CPFN. Quindi l’assenza di uno o più Sap del CMFN e CPFN può essere considerata anormale come una asimmetria consistente( > 50%) in ampiezza tra i due lati dello stesso nervo . Anche l’assenza unilaterale del Sap del CLFN può essere anormale. Il territorio del CLFN può essere supplito dall’anteriore per cui deve essere testato questo nervo in caso di assenza del SAP.

Indicazioni e procedura dello studio neurofisiologico :

• Per il CLFN , il cui deficit provoca parestesie anche dolorose nella cute della faccia laterale della coscia, l’indicazione più frequente è nello studio della meralgia parestesica ( intrappolamento del nervo alla spina iliaca anteriore superiore) e dopo lesione da chirurgia in tale regione, per esempio per trapianti ossei. In questi casi è difficile dimostrare un sito di compressione sopra-sotto il ligamento inguinale. L’esame comprende in genere la valutazione EMG del retto femorale, del vasto mediale , del grande adduttore. Qualche autore suggerisce anche uno studio neurografico ortodromico con elettrodi near-nerve ; un contributo inoltre viene dalla valutazione dei Sep da stimolo locale cutaneo.
• Per il CPFN , il cui deficit isolato comprende ipo-anestesia nella cute della faccia posteriore della coscia, le indicazioni riguardano il sospetto di lesioni pelviche (soprattutto fratture), tumori anche metastatici, lesioni complesse del plesso. E’ importante la differenziazione da lesioni radicolari e dello sciatico, per cui il protocollo prevede un controllo Emg dei mm paravertebrali lombosacrali, dei vasti, del tibiale anteriore e dei gemelli, e la neurografia del surale , dello Spe e Spi. Ricordare che la compromissione di questo nervo deriva da lesioni piuttosto basse cioè plesso e prime radici sacrali.
• Per il CMFN l’indicazione è limitata perchè la lesione del nervo femorale da cui dipende, è dimostrabile da chiari segni clinici e dall’esame emg del retto femorale e dei vasti, oltre che del tibiale anteriore e del Sap del safeno: può essere utile nello studio della amiotrofia diabetica e forse nella routine al posto del surale.

Da ricordare : in qualche soggetto normale il SAP (CLFN) può presentarsi polifasico : in patologia abbiamo ottenuto una morfologia molto dispersa del SAP.

Bibliografia principale

Di Benedetto L M, Lei Q, Gilroy A M, Hermey D C, Marks S C, Page D W : Variations in the inferior pelvic pathways of the lateral femoral cutaneous nerve : implications for laparoscopic hernia repair.  Clin Anat 1996 9 : 232-6

Dal Corso di Cultura EMG di Lido delle Nazioni. Settembre 1997. Pubblicazione su "E-Neuro":  Luglio 1999

Corrispondenza con l'autore: renzobassi@indicemedico.it